GINGIVITIS ÚLCERONECROTIZANTE AGUDA [ G.U.N.A. ]
Una urgencia de origen gingival
La gingivitis úlcero-necrotizante aguda ( GUNA ) es una infección gingival rápidamente destructiva de etiología compleja. Se caracteriza clínicamente por necrosis de la papila interdental, sangrado espontáneo, dolor y halitosis. En caso de ausencia de tratamiento, puede extenderse lateral y apicalmente (durante la aparición de sucesivas recidivas) y transformarse en una periodontitis úlcero-necrotizante aguda ( PUNA ) con destrucción del soporte óseo dental.
La característica diferencial con respecto a otras entidades patológicas periodontales le viene atribuida por tener lugar en
un huesped que presenta alteradas sus resistencias frente a las entidades bacterianas patógenicas. Existe una situación inmunitaria comprometida de forma temporal que facilita la invasión bacteriana y la manifestación de la enfermedad.
Si bien se consideraba la GUNA como entidad patológica contagiosa, al presentarse asociada a ciertas comunidades, hoy en dia se la cataloga como enfermedad no transmisible (Caton, 1989) en humanos por las vías de contacto habituales excepto en individuos susceptibles (Prabhu y Praetorius, 1992) por su situación de inmunocompromiso.
Antecedente históricos
[Hirschfeld y cols.1940 ; Smith 1965]
Ya en el año 400 A.C. los soldados griegos en su retirada de Persia referían la presencia de ulceración, dolor y mal olor en sus bocas (Prinz y Greenbaum, 1935 ).
Hunter en el año 1778 realizó la primera diferenciación entre GUNA, periodontoclasia y escorbuto. En el caso de la GUNA se señalaba la existencia de úlceras sobre la encía inflamada. Hirsch describe las características clínicas gingivales en el año 1886 .
Vincent y Plaut en el año 1894 asocian la aparición de la GUNA con la presencia de un complejo fusoespiroquetal. Gilmer en el año 1906 refiere que los pacientes afectados casi siempre tienen afectada la papila interdental .
La GUNA también es conocida como «boca de las trincheras»
puesto que durante la primera guerra mundial tuvo una gran prevalencia entre los soldados que luchaban en las trincheras. El incremento de la prevalencia de la enfermedad supuso un aumento de su importancia para la comunidad científica.
A partir de la identificación del complejo bacteriológico asociado con la gingivitis úlcero-necrotizante aguda apareció una controversia entre los que defendían la bacteriología como base diagnóstica y los que argumentaban que la presencia de espiroquetas y/o microorganismos fusiformes era una observación frecuente en la encía de muchos pacientes y el diagnóstico, por tanto, debía estar basado en el cuadro clínico acompañante a los hallazgos bacteriológicos
Características clínicas – Epidemiológicas
La GUNA se caracteriza por la ausencia de signos prodrómicos con aparición súbita que cursa con dolor, inflamación y sangrado gingival. El signo principal de la GUNA considerado mayoritariamente como signo patognomónico de la enfermedad es la ulceración y necrosis de las pápilas interdentales con la aparición de cráteres gingivales (Figura 1 y figura 2). Las lesiones se localizan mayoritariamente en la zona anterior mandibular aunque también podremos encontrarlo sobre el opérculo de dientes parcialmente erupcionados, principalmente terceros molares, zonas de extracciones, dientes malposicionados y dientes con bandas de ortodoncia . Es muy frecuente encontrar sobre la superfície ulcerada una pseudomembrana de color gris o gris-amarillento que en caso de ser retirada deja una superfície sangrante.
Para algunos autores este es un signo secundario de GUNA (Walter y Shields, 1977), aunque se refiere una frecuencia de aparición de esta pseudomembrana de entre el 79%-85% (Walter y Shields, 1977; Suzuki y cols. ,1985). Otros signos que aparecen con frecuencia son: mal olor bucal, sensación de mal sabor o sabor metálico, excesiva salivación, sensaciones anormales en los dientes afectados (Murayama y cols.,1994).
A medida que se incrementa la severidad y gravedad del cuadro podemos observar la aparición de fiebre, linfoadenopatías , incremento del pulso sanguíneo, leucocitosis, pérdida de apetito y fatiga general.
La asociación del incremento de la temperatura corporal con la GUNA es un hecho muy discutido mientras algunos autores estan a favor (Walter y Shields,1977; Schluger y cols., 1990; Carranza, 1986) otros consideran que la aparición de fiebre debe hacernos descartar la GUNA y pensar en algun otro tipo de patología como la gingivoestomatitis herpética (Goldhaber y Giddon, 1964).
Algunos autores señalan como una característica secundaria de la GUNA su capacidad de recurrencia en ausencia de tratamiento o cuando el tratamiento realizado ha sido inadecuado (Suzuki y cols. ,1985).
Desde un punto de vista epidemiológico la GUNA tiene una baja prevalencia que se establece en aproximadamente el 2´5%. El grupo de población que presenta la enfermedad suele presentar edades de entre 17 y 35 años (Ramírez y cols., 1997) en los países desarrollados aunque algun estudio amplia este rango entre los 14 y 40 años ( Kardachi y Clarke ,1974). En los países subdesarrollados la edad de aparición de la enfermedad disminuye a los 10-12 años ( Taiwo, 1993 ). No se establecen claras preferencias en la aparición de la GUNA entre diferentes razas y/o sexos aunque en algun caso se refiere una cierta predilección por el sexo masculino (Manson y Rand ,1961; Barnes y cols., 1973). También se ha determinado una mayor preferencia estacional con mayor aparición de casos durante el invierno (Barnes y cols.,1973 ; Kardachi y Clarke, 1974).

